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Vous rentrez de tournée, le TLA est déchargé et il faut saisir les soins. Le dossier « M. Martin, opération cataracte » a l'air simple. Méfiez-vous. C'est précisément sur ces soins courants que la CPAM déclenche le plus de contrôles. Pourquoi ? Parce que le volume est énorme et les erreurs fréquentes. Entre les rumeurs des groupes Facebook et la réalité froide de la NGAP, il y a un monde.
Votre job d'IDEL a deux facettes : assurer des soins impeccables et facturer ce qui vous est dû. Ni plus, ni moins. En 2026, avec la pression constante sur la nomenclature, l'approximation coûte cher.
La cotation pour l'instillation de collyre après une opération de la cataracte est AMI 1.2 (Article 5, Chapitre II de la NGAP). Cet acte est cumulable à taux plein avec la MAU (Majoration d'Acte Unique) s'il est réalisé isolément. En cas de soins bilatéraux (deux yeux), la cotation reste unique par passage, sauf mention contraire explicite sur l'ordonnance justifiant deux actes distincts.
La cotation de base : AMI 1.2 et rien d'autre
Pour facturer juste, revenons au texte de loi. Oubliez les « on m'a dit que » de vos collègues, seule la Nomenclature Générale des Actes Professionnels fait foi devant un tribunal.
La référence est l'Article 5 du Chapitre II de la NGAP (Soins spécialisés). Le code acte est l'AMI 1.2.
Ce coefficient ne paie pas juste le « pschitt » dans l'œil. C'est un forfait qui englobe tout :
- La préparation du patient et du matériel.
- Le nettoyage de l'œil et des paupières (le lavage oculaire préalable).
- L'instillation du ou des collyres prescrits.
- La surveillance et la transmission des infos au médecin.
C'est une cotation « tout compris ». Que vous mettiez une goutte d'un seul flacon ou trois gouttes de trois flacons différents (antibiotique, anti-inflammatoire, hydratant) lors du même passage, ça ne change rien. La cotation reste AMI 1.2.
Rentabilité : la MAU et les majorations
C'est là que tout se joue pour ne pas travailler à perte. En 2026, passer à côté de la MAU (Majoration d'Acte Unique) sur les petits soins est une erreur de gestion impardonnable.
La règle est stricte mais elle est en votre faveur : la MAU s'applique à tout acte coté AMI inférieur à 1.5, si et seulement s'il est réalisé isolément. Autrement dit, sans aucun autre acte dans la même séance.
- Le calcul : AMI 1.2 (inférieur à 1.5) + MAU.
- La condition sine qua non : Vous ne faites QUE les yeux lors de ce passage.
Si vous réalisez ce soin un dimanche ou un jour férié, la majoration Dimanche (F) s'ajoute sans condition pour chaque passage noté sur l'ordonnance.
Soyez par contre très vigilants avec les majorations de Nuit (N). Elles ne s'appliquent que si l'ordonnance précise impérativement un horaire de passage entre 20h00 et 8h00 (exemple : « Instillation à 20h30 impérativement »). Sans cette mention écrite noir sur blanc par le prescripteur, la CPAM requalifiera l'acte en horaire de jour sans hésiter.
Si l'ordonnance indique « 3 fois par jour » sans précision horaire, ne cotez jamais une nuit, même si vous passez à 20h15 par commodité. En cas de contrôle, l'absence de mention « impératif » ou « nécessité médicale » sur l'horaire entraînera un indu immédiat.
3 cas concrets de cumuls (Art. 11B)
La théorie est une chose, le terrain en est une autre. Voici comment gérer les cumuls selon l'article 11B de la NGAP sans déclencher d'alerte chez le médecin conseil.
Cas A : Le patient « standard » (Cataracte isolée)
Vous passez chez Mme Dupont uniquement pour ses gouttes, matin, midi et soir.
- Acte : Instillation collyre.
- Cotation : AMI 1.2 + MAU + IFD (à chaque passage).
- Verdict : L'acte est seul et inférieur à AMI 1.5. La MAU est validée. C'est le cas idéal.
Cas B : Le patient diabétique (Cumul de soins)
M. Durand est diabétique insulino-dépendant (Dextro + Insuline) et sort du bloc ophtalmo. Vous gérez tout en même temps.
- Actes : Collyre (AMI 1.2) + Insuline (AMI 1) + Dextro (AMI 1).
- Règle du cumul : On classe du plus fort au plus faible. Le 1er à taux plein, le 2ème à 50%, le 3ème est gratuit.
- Cotation : AMI 1.2 (Taux plein) + AMI 1/2 (Insuline) + Gratuit (Dextro) + IFD.
- Attention : Ici, la MAU saute. Pourquoi ? Parce que l'acte n'est plus réalisé isolément. Vous perdez la MAU mais vous gagnez le demi-acte de l'insuline.
Cas C : Le pansement lourd + Gouttes
Vous voyez Mme Lefebvre pour un pansement d'ulcère de jambe (AMI 4) et ses gouttes post-op.
- Actes : Pansement lourd (AMI 4) + Collyre (AMI 1.2).
- Cotation : AMI 4 (Taux plein) + AMI 1.2/2 (50%) + IFD.
- Verdict : Le pansement est l'acte principal. Le collyre passe en second acte à 50%. Comme pour le cas précédent, pas de MAU possible.
Bilatéralité : Un œil ou deux, même combat
Une question revient tout le temps : « J'ai soigné l'œil gauche et l'œil droit, je compte deux fois ? »
La réponse est NON. La Sécu paie un déplacement et une intervention globale. Que vous traitiez un œil ou deux lors de la même séance, l'effort technique et le déplacement sont considérés comme uniques.
- 1 séance (2 yeux) = AMI 1.2 unique.
La seule exception (rarissime) serait une ordonnance spécifiant des horaires décalés pour chaque œil (ex: Œil Gauche à 8h00, Œil Droit à 10h00). Cela justifierait deux déplacements. Sans cette distinction temporelle, c'est un forfait séance.
Pour la fréquence, vous pouvez coter autant de passages que prescrits (Matin, Midi, Soir = 3 cotations distinctes avec 3 IFD), à condition que ces passages soient médicalement justifiés et réalisés à des moments différents.
Les pièges à indus (ce que la CPAM regarde)
Les logiciels de télétransmission modernes bloquent les erreurs de syntaxe, mais ils ne valident pas la cohérence médicale. Voici les 4 erreurs qui coûtent cher aux IDEL :
- Coter un AMI 2 (Pansement) au lieu d'un AMI 1.2 : Retirer une coque oculaire et passer une compresse, ce n'est pas un « pansement » au sens de la NGAP. C'est inclus dans l'AMI 1.2. L'AMI 2 exige une asepsie rigoureuse, souvent avec champs stériles. Pour une cataracte simple, c'est non.
- Forcer la MAU en cumul : On l'a vu dans le Cas B. Si vous cotez un autre soin (même un demi-ami), la MAU disparaît.
- L'oubli des horaires : Facturer des indemnités de nuit, dimanche ou férié sans noter l'heure exacte du soin dans le dossier de soins est suicidaire. En cas de contrôle, la CPAM épluche la chronologie de votre tournée.
- La prolongation abusive : Continuer les soins au-delà de la date prescrite (souvent 15 jours à 1 mois) sans renouvellement explicite du médecin.
Récapitulatif rapide pour votre logiciel
Gardez ce tableau sous le coude quand vous créez vos traitements dans Vega ou Albus.
| Type de Soin | Cotation | Cumul MAU ? | Note Importante |
|---|---|---|---|
| Collyre seul (1 ou 2 yeux) | AMI 1.2 | OUI | Code de base standard. |
| Collyre + Dextro/Insuline | AMI 1.2 + AMI 1/2 | NON | Le collyre est l'acte le plus fort (1.2 > 1). |
| Collyre + Pst lourd (AMI 4) | AMI 4 + AMI 1.2/2 | NON | Le collyre passe en second acte (50%). |
| Collyre Dimanche/Férié | AMI 1.2 + F | OUI | Cumulable avec MAU si soin isolé. |
| Collyre + AIS 3 (BSI/DSI) | AIS 3 (inclus) | NON | Les actes techniques < AMI 2 sont gratuits dans un AIS 3. |
FAQ
Peut-on coter un AMI 2 pour un pansement oculaire avec les collyres ?
Non, sauf exception majeure. Le retrait de la coque de protection et le nettoyage font partie intégrante de l'AMI 1.2. Pour aller chercher un AMI 2, il faut une prescription explicite de « pansement stérile » et une réalisation technique qui le justifie. Sur une cataracte standard, c'est un motif fréquent de rejet.
Combien de temps dure la prise en charge ?
Ça dépend du protocole du chirurgien. Généralement, on parle de 15 jours à 1 mois. Respectez impérativement la date de fin sur l'ordonnance. Si le patient a encore des gouttes mais que l'ordonnance « soins infirmiers » est finie, vous ne pouvez plus facturer.
Quelle cotation pour l'ablation des fils à l'œil ?
Si l'ordonnance demande l'ablation de fils (c'est devenu rare avec la phacoémulsification, mais ça arrive), la cotation est AMI 2 (Ablation de fils ou agrafes, moins de dix). Soyez prudents : assurez-vous d'avoir le matériel et la compétence pour intervenir sur une zone aussi sensible.